PRÊMIO ADICIONAL DE RENDA 2009

ANEXO III – B

FICHA DE INSCRIÇÃO – EMPRESA EXIBIDORA	
1. DADOS DA EMPRESA	
Razão Social:	CNPJ:	
Endereço: 	Bairro:	
Município/UF:	CEP:	Registro ANCINE:	
Telefone: (   )	Fax: (   )	E-mail:	
2. DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL	
Nome:	Cargo:	
CPF: 	RG:	Órgão emissor:	
3. DADOS DO COMPLEXO DE EXIBIÇÃO	
Nome:	
Endereço:	
CNPJ:	
Nº do registro do complexo:	
Sala 1:	Sala 2:	
Número de obras cinematográficas brasileiras exibidas e válidas para premiação:
	Número de obras cinematográficas brasileiras exibidas e válidas para premiação:
	
Total de dias em que exibiu obras cinematográficas brasileiras válidas para premiação:
	Total de dias em que exibiu obras cinematográficas brasileiras válidas para premiação:
	
Total de renda bruta das obras cinematográficas brasileiras válidas para premiação:
	Total de renda bruta das obras cinematográficas brasileiras válidas para premiação:
	
Total de espectadores das obras cinematográficas brasileiras válidas para premiação:
	Total de espectadores das obras cinematográficas brasileiras válidas para premiação:
	
4. OBRAS CINEMATOGRÁFICAS BRASILEIRAS VÁLIDAS PARA PREMIAÇÃO EXIBIDAS 
   (inserir mais linhas, se necessário)	
Título:	N° dias de exibição:	
Total de espectadores:	Período de exibição:	
Título:	N° dias de exibição:	
Total de espectadores:	Período de exibição:	
Título:	N° dias de exibição:	
Total de espectadores:	Período de exibição:	
Título:	N° dias de exibição:	
Total de espectadores:	Período de exibição:	
5. DECLARAÇÃO	
Para fins de atendimento aos requisitos do Edital em causa, declaramos, sob as penas da lei, que:
5.1.Tenho ciência e concordo com os termos do Edital;
5.2. Esta proponente apresenta situação regular perante a Receita, FGTS, Dívida Ativa da União e demais tributos federais;
5.3. As informações fornecidas no ato da inscrição referentes aos dados do mercado cinematográfico brasileiro correspondem à verdade.	
Local e data:

Assinatura:	
OBS.: imprimir em papel timbrado da proponente