PRÊMIO ADICIONAL DE RENDA 2009

ANEXO II – B

FICHA DE INSCRIÇÃO – EMPRESA DISTRIBUIDORA	
1. DADOS DA EMPRESA	
Razão Social:	CNPJ:	
Endereço: 	Bairro:	
Município:	UF:	CEP:	
Telefone: (   )	Fax: (   )	E-mail:	
2. DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL	
Nome:	Cargo:	
CPF:	RG:	Órgão Emissor:	
3. DADOS DA DISTRIBUIÇÃO DE OBRAS CINEMATOGRÁFICAS BRASILEIRAS	
Quantidade de obras distribuídas:	
Total de espectadores para o conjunto das obras:	
Renda bruta total do conjunto das obras:	
4. OBRAS CINEMATOGRÁFICAS BRASILEIRAS DISTRIBUÍDAS (inserir mais linhas, se necessário)	
Título da obra:
	Período da exibição para fins do PAR:	
Nº do Registro de Título para salas de exibição:
	Renda bruta da bilheteria neste período:
	
Nº do Certificado de Produto Brasileiro:
	Número de espectadores neste período:	
Título da obra:
	Período da exibição para fins do PAR:	
Nº do Registro de Título para salas de exibição:
	Renda bruta da bilheteria neste período:
	
Nº do Certificado de Produto Brasileiro:
	Número de espectadores neste período:	
5. DECLARAÇÃO	
Para fins de atendimento aos requisitos do Edital em causa, declaro, sob as penas da lei, que:
5.1. Tenho ciência e concordo com os termos deste Edital;
5.2. Esta empresa apresenta situação regular perante a Receita, FGTS, Dívida Ativa da União e demais tributos federais;
5.3. As informações fornecidas no ato da inscrição referentes aos dados do mercado cinematográfico brasileiro correspondem à verdade.	

Local e data:

Assinatura:	

OBS.: imprimir em papel timbrado da proponente