Author: ELISANGELAA
Last saved by: Agência Nacional do Cinema
Company: ANCINE
Document comments: ORIGEM:61862 TIPO:136 NÚMERO:01 CORREIO:tathianac@anice.gov.br

PRÊMIO ADICIONAL DE RENDA 2007

ANEXO I – B

FICHA DE INSCRIÇÃO – EMPRESA PRODUTORA
1. DADOS DA EMPRESA:
Razão Social: | CNPJ:
Endereço: | Bairro:
Município: | UF: | CEP:
Telefone: (   ) | Fax: (   ) | E-mail:
2. DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL:
Nome: | Cargo:
CPF: | Identidade: | Órgão Emissor:
3. DADOS DA OBRA CINEMATOGRÁFICA:
Título da obra:
Empresa Distribuidora:
Período da exibição para fins do Prêmio Adicional de Renda:
Renda bruta da bilheteria neste período:
Número de espectadores neste período:
4. DECLARAÇÃO:

Para fins de atendimento aos requisitos do Edital em causa, declaro que:
4.1. Tenho ciência e concordo com os termos deste Edital;
4.2. Esta empresa apresenta situação regular perante o INSS, FGTS, Dívida Ativa da União e demais tributos federais;
4.3. As informações fornecidas no ato da inscrição referentes aos dados do mercado cinematográfico brasileiro correspondem à verdade.

Local e data:

Assinatura:

OBS: imprimir em papel timbrado da proponente